1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH MẮC  HEN PHẾ QUẢN (HPQ)

Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có xu hướng ngày càng gia tăng ở nước ta và trên thế giới. Nhưng mọi người  thường không biết rằng  bệnh viêm phế quản hen suyển là một trong những tình trạng đáng báo động.

Xem chi tiết : http://tribenhhen.com/tu-van/cach-phan-biet-hen-suyen-va-viem-phe-quan-o-tre-em.html

Theo Kết Quả nghiên cứu của WHO (1995) , thế giới có khoảng 160 triệu người mắc hen con số này hiện nay là 300 triệu người . Đến năm 2025 , dự báo số người mắc hen là 400 triệu. Ở các nước khác nhau, chủng tộc khác nhau, lứa tuổi khác nhau, độ lưu hành hen cũng khác nhau, nhưng nhìn chung là hen là bệnh gặp ở moi lứa tuổi nhưng thường bắt đầu bằng từ tuổi trẻ. Tỷ lệ mắc hen dao động từ 3 – 7%, trung bình 5% ở người trưởng thành, và 10% ở trẻ dưới 15 tuổi. Ở Pháp tỷ lệ này dao động từ 2 -8% và vẫn không ngừng tăng lên. Một số nước có độ lưu hành cao như Australia 8,19%, nga 7,25%, Mỹ 15,12%, Anh 16,13%, Peerru 28%, Ở các nước Đông nam Á trong 10 năm qua số người mắc hen đã tăng hơn 3 lần, ví dụ: Singapore 5% năm 1985, tăng lên 20% năm 1994; Indonesia 2,3% năm 1984, tăng 9,8% năm 1994.

Tổng hợp chung về tình hình mắc hen cho thấy:

Độ lưu hành hen thấp nhất 1,4% ở Uzowbekistan, cao nhất ở peru 28%.

15 nước có độ lưu hành 6 – 9%

16 nước có độ lưu hành 6 – 12%

14 nước có độ lưu hành 12 – 20%

14 nước có độ lưu hành => 20%

Ở Việt Nam Chưa có số liệu chính xác về số người mắc hen nhưng ước chừng 5% ở người lớn và 7 – 8% ở trẻ em.

Xem dấu hiệu hen suyễn ở trẻ em để biết nhũng dấu hiệu mà bạn có thể phòng tránh bệnh hen suyễn cho bé.

Hen là bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi ba yếu tố: viêm đường thở, co thắt phế quản, gia tăng tính phản ứng phế quản. Đây là bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp với rất nhiều nguyên nhân tham gia vào quá trình sinh bệnh này.

2. ĐỊNH NGHĨA Hen Suyễn

Hen phế quản là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nể, tăng xuất tiết phế quản, làm tắt nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở khò khè, chủ yếu là cơn khó ra, những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

3. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY HEN PHẾ QUẢN

Hen phế quản là một bệnh có rất nhiều nguyên nhân gây nên, các nguyên nhân này có thể ở ngay trong cơ thể ở ngay trong cơ thể, có thể là tác nhân từ môi trường bên ngoài. Ở các nước công nghiệp phát triển, ô nhiễm môi trường ……là nguyên nhân làm tỷ lệ mắc bệnh hen tăng cao do hậu quả của sự tác động này.

Các yếu tố được coi là nguyên nhân gây  HPQ có thể được chia làm hai loại, đó là các yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh và yếu tố làm phát cơn hen. Vai trò của một số yếu tố chưa rõ ràng, chẳng hạn một số dị nguyên đóng vai trò của hai loại trên. các yếu tố môi trường gây viêm đường hô hấp có thể dẫn đến phát sinh bệnh HPQ.

3.1 Yếu tố di truyền

Trong bệnh HPQ người ta chú ý nhiều đến yếu tố di truyền . Có đến 50 – 60% các trường bị hen liên quan đến yếu tố này . Ở những gia đình có ông , bà, bố mẹ hoặc những người ruột thịt bị hen thì nguy cơ  mắc bệnh hen ở các thế hệ con, cháu là khá cao. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con khoảng 25%, nếu cả bố và mẹ bị hen thì tỷ lệ mắc hen ở con  sẽ tăng lên gấp đôi.

3.2 . Dị ứng và cơ địa dị ứng

Năm 1906 Von Pirquet đưa ra thuật ngữ Dị ứng (Allergy) lấy từ tiếng Hy Lạp nghiaxn là phản ứng khác thường của cơ thể đối với sự tác động của các yếu tố môi trường. Dị ứng đóng vai trò quan trọng trong HPQ . Yếu tố dị ứng có thể thấy ở 75% bệnh HPQ, đặc biệt ở trẻ em.

Cơ địa dị ứng (Atopy) là một tình trạng được định nghĩa giới hạn hẹp hơn dị ứng. Từ Atopy dduwwocj Coca đặt ra 1923 (tiếng Hy lạp ” Atopy”- bất thường ) để thể hiện tình trạng tăng nhậy cảm bất thường ở người có thể trạng atopy khi tiếp xúc với dị nguyên, ví dụ bụi nhà , phấn hoa, và gây nêm tình trạng bệnh lý dị ứng, trong khi ở người bình thường không có hiện tượng này.

Xem bài thuốc nam điều trị bệnh hen suyễn tại đây

Atopy là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong HPQ, người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen gấp 10 -20 lần so với người bình thường. Atopy cũng là yếu tố quan trọng nhất cho tính tăng phản ứng phế quản ở trẻ em.

Có thể xác định được tình trạng dị ứng và cơ địa Atopy bằng test lẩy da hoặc bằng xác định IgE toàn phần, IgE đặc hiệu với các loại di nguyên.

Ngày nay người ta đã xác định được yếu tố gen di truyền trong các cá thể atopy. Các nghiên cứu về dịch tễ học của nhiều thế hệ trong gia đình người hen và các cặp song sinh đã khẳng định vai trò của gen gây bệnh dị ứng. Nhiều tác giả nhận thấy nhiều gen có liên quan trong sinh bệnh học của hen. Nghiên cứu về gen có liên qua đến sự phát sinh bệnh hen tập trung vào bốn nhóm sau:

– Sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu kháng nguyên ( cơ địa dị ứng atopy)

– Biểu hiện tăng phản ứng đường dẫn khí.

– Sự tạo thành các hóa chất trung gian hóa học gây viêm như cytokines, Chemokines, yếu tố tăng trưởng.

– Xác định tỷ số đáp số miễn dịch qua TH1 và TH2.

Bên cạnh gen tạo cơ địa dị ứng còn có gen kết hợp với đáp ứng điều trị hen, ví dụ có sự khác biệt trong gen mã hóa cụ thể beeta – adrenergic có liên quan với khác biệt trong  đáp ứng với thuốc kích thích B2 giao cảm ở từng cá nhân. Còn có các gen làm biến đổi đáp ứng của cơ thể với glucocorticoid, và leucotrien. Các nghiên cứu này cho thấy gen là yếu tố nguy cơ trong cơ chế sinh bệnh học của hen và còn có tác dụng trong đáp ứng điều trị hen. GINA thông báo đã được xác định được năm vị trí của gen liên quan đến bệnh lý atopy, những người mang gen này dễ mắc HPQ, VMDƯ, ……

3.3. Dị Nguyên

Dị nguyên (DN) là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không kháng nguyên nhưng khi vào cơ thể mẫn cảm có khả năng kích thích cơ thể sinh ra kháng thể dị ứng và xảy ra phản ứng dị ứng

Các dị nguyên xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp , ăn uống, tiêm truyền, ngoài da, tuy nhiên với người hen thường qua đường hô hấp với những dị nguyên có nhiều trong không khí – Hen dị ứng thường theo mùa và liên quan đến phấn hoa, thường thấy ở trẻ em và thanh niên. Hen không theo mùa là do dị ứng với mạt bụi nhà, lông vũ, vẩy da súc vật, nấm mốc và các kích thích khác có trong môi trường.

3.3.1. Dị nguyên bụi nhà

Các loại bụi: bụi nhà, bụi thư viện, bụi học đường, bụi đường phố…..là những (DN) gây bệnh đường hô hấp. Trong các loại bụi nêu trên thì bui nhà ( house dust mite ) được nghiên cứu nhiều nhất bởi chúng là nguyên nhân chính gây HPQ dị ứng. Thành phần bụi nhà rất phức tạp , có xác côn trùng, nấm mốc, các chất thải của người và động vật, cỏ, hoa, các hợp chất hữu cơ, vô cơ……nhưng những con mạt bụi nhà (mite, acarien ) có trong thành phần của bụi nhà mới là tác nhân chính gây HPQ.

Bụi nhà có tính kháng nguyên khi có 2 – 10ug mạt bụi nhà/ gam bụi nhà(tương ứng 100 – 500 con mạt bụi nhà/ gam bụi nhà) là có khả năng gây mẫn cảm. Nồng độ mạt bụi nhà gây mẫn cảm ở trẻ em chỉ cần 1 – 2ug/ gam.

Có rất nhiều loại mạt bụi nhà khác nhau được phân bố trên khắp thế giới, đặc biệt ở những nước có khí hậu nóng, ẩm. Các loại mạt bụi nhà đều mang đặc tính chung là có tính kháng nguyên cao, vì vậy có khả năng gây mẫn cảm và các bệnh dị ứng ở người.

Mạt bụi nhà thuộc nghành tiết túc (arthrropode0), thuộc lớp nhện (arachnide). Voorhorst, R và cộng sự ( 1974), chia mạt bụi nhà thành hai loại.

– Mạt bụi nhà trong nhà, những Mạt bụi nhà dinh dưỡng nhờ các vẩy biểu bì của da người và động vật, điều kiện tối ưu để chúng phát triển là 25 độ c , độ ẩm 80%. Các con Mạt bụi nhà sống ở chăn , gối , đệm , ga trải gường, thảm trải nhà…. gồm bốn loại hay gặp là D.Pteronyssinus, D.farinae, Euroglypluss mayne, Typophague putescentrae, song có loài chủ yếu và có mật độ cao là D.Pteronyssinus, D.farinae.

– Mạt bụi nhà của kho chứa, sống nhờ các sản phẩm có chứa trong kho, nơi cư trú lý tưởng của chúng là kho chứa sản phẩm bột, cỏ khô, rơm. Điều kiện sinh sống tối ưu của chúng là nhiệt độ 20 – 25 độ c, độ ẩm 80 -85%.

Hiện nay người ta đã phát hiện ra 130 loài Mạt bụi nhà trong các mẫu mạt bụi nhà và chúng có 27 họ khác nhau, tuy nhiên trong số đó chỉ có 12 loài có khả năng gây bệnh dị ứng ở người.

Theo số liệu của nhiều tác giả, loài D.Pteronyssinus là loài phổ biến chiếm 70 – 80% trong tổng số các loài Mạt bụi nhà có trong mẫu bụi. Ở Việt Nam qua nghiên cứu của Nguyễn Năng An , Phan Quang Đoàn, tại khu vực Hà Nội Mạt bụi nhà có 57,1% trong tổng số các mẫu bụi nghiên cứu. Mật độ trung bình có 200 – 500 con Mạt bụi nhà/gam bụi nhà, chủ yếu là D.Pteronyssinus, thỉnh thoảng có rất ít glycyphagus domesticus, số lượng Mạt bụi nhà D.Pteronyssinus có nhiều ở những nhà có người HPQ, VMDUƯ và giảm ở những nhà không bị bệnh dị ứng. Số lượng mạt bụi nhà trong một gam bụi tăng thì các triệu chứng VMDUƯ,HPQ cũng tăng theo. Ở những cá thể atopy, triệu chứng khó thở ở người HPQ khi tiếp xúc với dị nguyên bụi nhà phụ thuộc vào sự mẫn cảm của từng cá thể: liều lượng dị nguyên càng cao thì khả năng mẫn cảm càng mạnh, ngay cả những cá thể có trạng thái atopy yếu cũng có thể phát sinh triệu chứng bệnh. Trẻ sơ sinh nếu thường xuyên tiếp xúc với mạt bụi nhà có nồng độ cao ( khoảng trên 10 ug/gam bụi ) sẽ bị hen trong khoảng 10 năm đầu.

3.3.2. Lông Vũ

Các loại lông của gia súc , gia cầm như lông chó, mèo, cừu, thỏ, gà, vịt…..đều có khả năng gây hen và viêm mũi dị ứng cho người. Dị nguyên có thể là chất tiết hoặc thải của động vật. Nhiều loại gián là nguồn gây dị ứng dẫn tới hen phế quản. Hiện nay người ta đã xác định được các dị nguyên của các loại gián và xác định sự có mặt của chúng trong bụi nhà bằng các kháng thể đơn dòng ( monoclonal ) đặc hiệu.

Trong các dị nguyên là lông vũ  thì lông mèo có khả năng gây mẫn cảm đường hô hấp mạnh nhất. Dị nguyên từ lông mèo có kích thích rất nhỏ chỉ khoảng 3 -4 um nên tồi tại rất lâu trong không khí và dễ dàng lọt sâu trong phế nang của người bệnh mẫn cảm để gây lên cơn khó thở.

3.3.3. Phấn hoa

Nhiều loại hoa có khả năng gây hen ở người do các loại phấn hoacuar chúng có kích thước nhỏ, có thể vào tận phế nang khi hít phải.

Phấn hoa là một trong những loại DN gây nên bệnh cảnh lâm sàng dị ứng đường hô hấp: VMDU, HPQ….

Cấu trúc phấn hoa: phấn hoa thường có màu vàng, đôi khi màu tím hoặc màu khác. các hạt phấn dính liền nhau thành khối phấn như hoa lan, hoa thiên lý.

Hạt phấn có hai nhân: nhân sinh trưởng và nhân sinh sản. Kích thước của hạt phấn theo từng loại cây, cỏ, trung bình từ 0,01 – 0,25 um.

Phấn hoa gây bệnh có kích thước rất nhỏ dưới 0,05um, lượng phấn hoa lớn, thụ phấn nhờ gió.

Ngoài ra còn có rất nhiều loại phấn hoa khác gây bệnh như phấn hoa hồng, hoa lan, sữa, cỏ đuôi mèo, cỏ chân vịt, liễu, cỏ cựa gà, cúc, thược dược, lay ơn, đào….

Các phấn hoa là nguyên nhân của nhiều hội chứng dị ứng viêm mũi mùa, sốt, viêm kết mạc mùa xuân, hen phế quản xuất hiện theo mùa mà đôi khi chẩn đoán nhầm là cảm cúm.

Ở châu Âu, ambrosia là loại hoa cỏ gây HPQ và VMDƯ theo mùa nhiều nhất.

3.3.4. Nấm mốc

Có nhiều loại khác nhau như Aspergillus, Penicillinum, Allternaria, Cladosporium…. có kích thước rất nhỏ khoảng 2 – 3um, tồn tại lâu trong không khí theo mùa, nhiệt độ, vùng, miền khác nhau rất dễ gây viêm đường hô hấp. Các loại nấm alternaria,  Cladosporium còn có trong nhà ở. Nhà ở thiếu ánh sáng, ẩm thấp, thông thoáng kém cũng là yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển.

3.4. Nhiễm Khuẩn đường hô hấp

Các loại vi khuẩn , virus, ký sinh trùng….. gây viêm nhiễm đường hô hấp như: Viêm phế quản, viêm phổi, viêm amidan…… Những ổ viêm này  chính là nguyên nhân phát sinh HPQ, Theo Busse 50% hen muộn ở người lớn có tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trước đó. Ở nước ta những người bị HPQ phần lớn đều phát sinh trên nền viêm nhiễm đường hô hấp.

Nhiễm trùng đường hô hấp có mối liên hệ với hen viof chúng có thể gây khó thở khó khè và tăng triệu chứng hen ở nhiều bệnh nhân.Các nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh rằng tác nhân nhiễm trùng kết hợp với tăng triệu chứng hen thường do vius hô hấp. Vius hợp bào đường hô hấp (respiratory syncytial vius – RVS) là nguyên nhân thường gặp nhất gây khò khè ở trẻ em, trong khi đó rhinovirus ( thường gây cảm cúm) là yếu tố thúc đẩy khò khè và làm nặng thêm truieeuj chứng hen ở trẻ lớn và người lớn. Các vius hô hấp khác như vius á cúm, virus cúm, adenovirus, coronavirus thường kết hợp làm tăng triệu chứng hen và khò khè. Các nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt là do chlamydia pneumoniae, cũng có vai trò trong sự xuất hiện bệnh hen.

Ngoài ra nhiễm ký sinh trùng, các loài gián trong nhà cũng có thể là nguyên nhân gây HPQ.

3.5. Ô nhiễm môi trường

Ô nhiễm môi trường nhất là ô nhiễm không khí là nguyên nhân gây các bệnh về đường hô hấp và hen phế quản. Các chất làm ô nhiễm không khí có ảnh hưởng đến nguy cơ mắc HPQ bao gồm rất nhiều loài khác nhau như ozone, dioxide , nitrogen, oxide, SO2, No2….. Các chất này khi hít phải làm kích thích phế quản, tăng phản ứng phế quản gây nên phản ứng dị ứng. Ví dụ: SO2 và các sulfat gây co thắt phế quản, NO2 làm nặng thêm tình trạng tăng phản ứng phế quản, ozone gây viêm và làm tăng phản ứng phế quản. Khí sulfur dioxide  có thể gây tắc ngẽn đường hô hấp ở người hen hoặc làm bùng phát cơn khó thở do sự tăng phản ứng phế quản ở những bệnh nhân này. Các chất này có thể tác động độc lập hoặc đồng thời.

Ô nhiễm còn gặp trong nhà ở với các loại khói than, mùi bếp ga, dầu hỏa, khói thuốc lá, khói hương, các loại hóa chất được sự dụng trong trang trí nội thất….

3.6. Nghề nghiệp

Có nhiều nghề mà người công nhân phải tiếp xúc với những chất gây dị ứng và do đó xuất hiện hen do nghề nghiệp, như các nghành dệt may, sơn, hóa chất , thư viện, chăn nuôi gia súc, dược phẩm …. Các dị nguyên gây bệnh ơ đây rất đa dạng, có thể là protein động vật, thực vật, các hợp chất hữu cơ, vô cơ…

Hen nghề nghiệp là hen do tiếp xúc với các tác nhân trong môi trường lao động nêu trên. Các tác nhaannayf gây viêm đường hô hấp và tăng tính phản ứng phế quản. Có hơn 250 các hợp chất gây HPQ nghề nghiệp. Sự xuất hiện khò khè, ho, khó thở liên quan đến thời gian làm việc. Các triệu chứng thường xuất hiện vài giờ sau khi rời nơi làm việc. Dấu hiệu quan trọng để chấn đoánlà tính chu kỳ của bệnh, nghĩa là thời gian không xuất hiện triệu chứng thường vào những ngày nghĩ việc.

Trong các dị nguyên gây HPQ nghề nghiệp thì bụi bông được nghiên cứu nhiều nhất bởi đây là nguyên nhân chính gây  hội chứng sốt nhà máy, chứng ho của thợ dệt , byssions, hen phế quản, viêm mũi dị ứng….. ở công nhân trong các nhà máy dệt, sợi – Bụi bông boa gồm các sợi bông, bụi khoáng chất , các laoij vi khuẩn và nấm mốc, các hợp chất hữu cơ có xenlulose, lipid, protein…. Người ta đã thực nghiệm khí dung bụi bông cho bệnh nhân hen và thấy có sự giải phóng histamin và xuất hiện cơn khó thở.

3.7. Khói thuốc lá

Là tác nhân được ghi nhận gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và HPQ. Hút thuốc chủ động hoặc bị động đều có thể mắc các bệnh trên. Trong khói thuốc lá có nhiều chất gây hại như Polycyclic hydrocarbon, nicotine, carbon monoxide, carbon dioxide, nitric oxide, nitrogen oxide…… Các chất này làm tăng phản ứng phế quản, gây viêm nhiễm, tăng xuất tiết phế quản. Khói thuốc lá làm cho các chức năng phổi của bệnh nhân hen mau suy giảm, làm tăng mức độ nặng của hen và làm giảm đáp ứng với thuốc điều trị.

3.8. Thức ăn

Phản ứng dị ứng với thức ăn có thể là yếu tố khởi phát  cơn khó thở, trong đó các loại thức ăn giàu đạm : tôm , cá, ốc, trứng, sữa , nhộng, tằm , các loại hải sản….. là những dị nguyên gây nên phản ứng dị ứng.

Ngoài ra các chất bảo quản, chất nhuộm màu thực phẩm cũng có thể gây ra cơn hen. Một số phụ gia thực phẩm như sulflite (dùng để bảo quản rượu nho, bia, trái cây khô )….. cũng có thể gây hen hoặc làm bùng phát cơn khó thở.

3.9. Hen do aspirin, (aspirin – induced asthma – AIA)

Aspirin và các thuốc chống viêm non – steroid là nguyên nhân gây HPQ. Aspirin và các thuốc chống viêm non – steroid  (non – steroid anti – inflammatory drugs (NSAIDs) làm cho hen nặng lên ở khoảng 4 – 28% hen ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em. Hình rng của hen do aspirin gây ra rất điển hình: sau khi uống aspirin khoảng một giờ, cơn hen cấp xuất hiện kèm theo chảy nước mũi, kích thích kết mạc, ban đỏ ở mặt và cổ. Một liều nhỏ aspirin hoặc các thuốc chống viêm non – steroid có thể gây co thắt phế quản mạnh, có thể shock, mất ý thức và ngừng thở. Cơ chể hen do aspirin vẫn chưa được giải thích rõ ràng. Nhiều tác giả cho rằng bình thường các prostaglandin kích thích các receptor tương ứng trên tế bào cơ trơn phế quản làm AMPc trong các tế bào mast và basophil tăng lên, ức chế sự giải phóng , tổng hợp histamin và các chất trung gian hóa học khác, nhưng ở người mẫn cảm với aspirin thì quá trình này diễn ra ngược lại dẫn đến việc giải phóng ồ ạt histamin và các chất trung gian hóa học làm co thắt phế quản. Trong trường hợp này aspirin đã ức chế cyclooxygenase dẫn đến làm giảm sản xuất prostaglandin, thromboxon nhưng lại không ức chế các leucotrien. các leucotrien LTB4,LTC4, LTD4 là những chất gây co thắt phế quản rất mạnh. hen do aspirin hay gặp tam chứng: khó thở, viêm mũi dị ứng, mày đay.

3.10. Các yếu tố nguy cơ khác

3.10.1. Yếu tố nội tiết

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả về hen và thai nghén, hen ở phụ nữ thường nặng lên trước khi kinh nguyệt, có thể giảm mức độ hen khi kinh nguyệt xuất hiện. Khi mang thai cơn hen có thể sảy ra từ tuần thứ 17 đến 24  và giảm đi vào 4 tuần cuối của thai kỳ.

Ở trẻ em bị hen, một số khi trưởng thành có thể giảm hoặc không xuất hiện cơn khó thở nhưng đa số vẫn bị hen.

Cường giáp hoặc suy giáp cũng ảnh hưởng đến sự xuất hiện cơn hen. Cơ chế về ảnh hưởng này là sự thay đổi chức năng của hệ B- adrenergic, phản ứng của phế quản, chuyển acid arachidonic, chuyển hóa hydrocortison.

3.10.2. Thời tiết

Ở nước ta thay đổi thời tiết có tác động trực tiếp đến sự phát sinh cơn khó thở ở người HPQ, nóng quá, lạnh quá, ẩm ướt hoặc khi chuyển mùa nhất là khi có gió mùa đông bắc, nguy cơ lên cơn khó thở là rất lớn ở người HPQ.

3.10.3. Gắng Sức

Hen do gắng sức thường sảy ra ở những người vận động thể lực quá sức, thường gặp ở các vận động viên. Hen do gắng sức được giải thích là sự mất nước từ niên mạc đường hô hấp làm tăng áp lực thẩm thấu ở lớp lót của đường dẫn khí dẫn đến giải phóng các chất trung gian hóa học gây co thắt phế quản từ những tế bào Mast. Cũng có nghiên cứu cho rằng vận động thể lực mạnh có thể tăng giải phóng acetyl cholin gây co thắt phế quản.

3.10.4. Stress

Các tác động tâm lý có hại có thể làm xuất hiện cơm khó thở ở người hen. Suy sụp tinh thần , mất người thân, mất việc làm, nghiện rượu… có thể làm tăng nguy cơ tử vong HPQ.

4. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HEN PHẾ QUẢN

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau ; đó là sự tham gia của các dị nguyên, các tế bào gây viêm, cơ địa atopy, rối loạn hệ thần kinh tự động, nhiễm khuẩn hoặc vius, ô nhiễm môi trường, thời tiết….. tác động này dẫn đến tình trạng viêm, co thắt phế quản và gia tăng phản ứng phế quản, trong đó viêm đóng vai trò cơ bản. Cơ chế đáp ứng miễn dịch HPQ thuộc loại hình dị ứng typ I ( Theo Phân Loại của Gell – Coombs) , còn có tên gọi là loại hình phản vệ, reagin, có nhiều thành phần tham gia. Trước hết phải kể đến dị nguyên (DN), Thành phần quan trọng tham gia cơ chế này. Các DN gồm nhiều loại khác nhau như các loại bụi, trong đó bụi nhà là nguyên nhân chính, rồi đến phấn hoa, lông vũ ,thức ăn, hóa chất, các vi khuẩn, virus, nấm mốc…..

Tiếp theo là vai trò của kháng thể IgE (KT IgE), các tế bào gây viêm. Sự kết hợp DN – KT IgE xảy ra trên màng tế bào mast, bạch cầu ái kiềm (basophil)….. sẽ xảy ra phản ứng dị ứng, tóm tắt như sau : Khi DN xâm nhập vào cơ thể, DN bị các tế bào tình diện kháng nguyên tiếp nhận, các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của DN đến tế bào Th2, Th2 dưới tác động của interleukin 4 và 13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành plasmocyte, tế bào này tổng hợp KT IgE. Các KT IgE  được hình thành gắn trên màng mastocyte nhờ các receptor đặc hiệu. Khi DN lần hai vào cơ thể. DN sẽ kết hợp với KT IgE đã gắn sãn trên màng mastocyte, sự kết hợp này làm mastocyte thoát bọng ( degranulation ) giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin….. gây viêm niêm mạc phế quản, tăng xuất tiết, phù nề và co thắt phế quản, làm xuất hiện triệu chứng hen.

4.1. Qua trình viêm trong hen phế quản

Viêm mạn tính đường thở là yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của HPQ, hậu quả của quá trình viêm làm tăng gia tính phản ứng phế quản, tăng tiết và cơ thắt phế quản gây nên tình trạng tắc hẹp đường thở và xuất hiện triệu chứng hen.

Đặc điểm của viêm đường thở: gặp ở tất cả bệnh nhân hen ngay cả hen nhẹ. Tất cả các đường thở đều bị viêm,ở hen nặng thì đường thở nhỏ bị viêm nhiều hơn. Kiểu viêm giống nhau ở mọi lứa tuổi và mọi thể lâm sàng của hen. Có nhiều hóa chất trung gian tham gia vào qua trình viêm. Vì vậy, việc ngăn chặn hoạt động của một hóa chất trung gian thường ít hiệu quả.

Các tế bào gây viêm trong HPQ bao gồm đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, mastocyte, tế bào lympho T và B . Các tế bào này tiết ra các chất trung gian hóa học gây viêm như histamin, serotonin, bradykinin, các prostaglandin (PG) như PGD2, PGF2, PGE2…. các leucotrien (LT) như LTC4, LTD4, LTE4, kinin, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF ( Platelet Activating factor).

Nhiều cytokin gây viêm được giải phóng từ thromboxan A, đại thực bào, tế bào B như interleukin (IL) : IL4, IL5, IL6 yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt GMCSF  (Granulocyte Macrophage Conoly Stimulating Factor ) gây viêm dữ dội làm co thắt , phù nề, xung huyết phế quản.

Các bạch cầu ái toan tiết ra một số chất trung gian MBP, ECF làm tróc biểu mô phế quản giải phóng các neroupeptid gây viêm như chất P, VIP,…

Vai trò của phân tử kết dính được phát hiện gần đây bao gồm ICAM – 1 và VCAM – 1 ( Intercell Cell Adhension Molicule và Vascular Cell Adhension Molicule ) có mối quan hệ gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.

Các tế bào gây viêm nêu trên có vai trò khác nhau, chẳng hạn bạch cầu ái toan tăng phù hợp với mức độ nặng của hen, bạch cầu này phóng thích ra nhiều chất trung gian hóa học. Các đại thực bào xuất hiện nhiều trong lớp niêm mạc và tham gia phản ứng  viêm ra tiết ra các cytokin. Các mastocyte có nhiều trong niêm mạc phế quản và là tế bào khởi phát phản ứng dị ứng tức thì khi tiếp xúc với DN…., Do tác dụng của các tế bào viêm, các mediator gây viêm, với sự tham gia của các cytokin, dẫn đến quá trình viêm phế quản, ngoài ra còn dẫn đến tình trạng co thắt phế quản tăng tiết dịch và phù nề niêm mạc phế quản.

4.2. Quá trình co thắt phế quản

Co thắt phế quản là hậu quả của quá trình viêm và sự tác động của hệ thần kinh, ngoài ra tình trạng ion calci xâm nhập tế bào, các tế abof mast thoát bọng giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học cũng gây viêm và co thắt phế quản.

Ngoài tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm, người ta còn nhận thấy vai trò của các hệ thần kinh tự động ( autonome ), đó là:

– Hệ tiết cholin: tiết acetycholin làm giãn mạch, tăng tiết dịch và co thắt phế quản.

– Hệ giao cảm ( adrenergic): gây co mạch , co phế quản.

Trong các chất trung gian hóa học gây viêm, vai trò của các leucotrien rất được chú ý, đây là sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic theo đường 5 – lipooxygenose hình thành 2 typ leucotrien : Studio peptid và LTB4 có tác dụng co phế quản rất mạnh. Prostaglandin, đặc biệt PGD2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải phóng histamin từ bạch cầu ái kiềm làm co thắt phế quản, bản thân PAF ( Plateled Activating Factor ) là chất trung gian hóa học thứ phát cũng làm co thắt phế quản.

4.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản

Tăng phản ứng phế quản với các yếu tố kích thích là đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh HPQ. Trong nhiều công trình nghiên cứu , các tác giả cho thấy mức độ  tăng phản ứng phế quản phù hợp với mức độ viêm phế quản. ngoài ra gia tăng tính phản ứng phế quản còn có sự tham gia của yếu tố môi trường, cơ trơn phế quản, thần kinh. Cơ trơn phế quản của bệnh hen có phản ứng quá mức khi cho bệnh nhân hít các chất dược học có tác đụng co thắt phế quản, phế quản đáp ứng co thắt mạnh hơn bình thường một cách bất thường. Đây cũng là phản ứng quá mức của phế quản trước các tác nhân kích thích từ bên ngoài như dị nguyên, khói bụi các loài, không khí lạnh, gắng sức các yếu tố vật lý, hóa học….. Tình trạng này có thể do ở người  HPQ có sự mất cân bằng hoạt động giữa hệ adrenergic và cholinergic, phản ứng bất thường của cơ trơn phế quản, sự gia tăng quá trình viêm phế quản , sự tăng nhậy cảm với dị nguyên.

Tóm lại, từ ba quá trình viêm, co thắt phế quản, gia tăng tính phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản do phù nề niêm mạc phế quản, phân hủy biểu mô phế quản và làm dày thêm màng cơ bản, phì đại cơ trơn phế quản, thâm nhiễm tế bào viêm.

Ngoài ra hậu quả của ba quá trình trên còn làm tăng số lượng tế bào tiết nhầy, phì đại các tuyết dưới niêm mạc, giãn mạch và tạo nút nhầy trong lòng phế quản.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG HEN PHẾ QUẢN

Hen phế quản với đặc điểm lâm sàng đa dạng, phong phú diễn biến tùy thuộc từng cá thể và thời điểm lên cơn khó thở bởi trên một bệnh nhân không phải lúc nào cũng có đầy đủ các triệu chứng theo lý thuyết, vì vậy, biểu hiện lâm sàng của mỗi cá nhân có đặc điểm riêng, nhưng đều có điểm chung nhất là cơn khó thở. Cơn khó thở khởi phát đột ngột hoặc từ từ. Ở những người hen dị ứng ( thể tạng atopy ) cơn khó thở sảy ra ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên do kết quả của phản ứng dị ứng dẫn đến phế quản bị co thắt. Những trường hợp hen do nhiễm khuẫn, cơn khó thở xuất hiện từ từ với sự tăng dần về cường độ và mức độ khó thở.

Trước khi cơn khó thở sảy ra, người bệnh hay có những dấu hiệu báo trước: ngứa mắt , ngứa mũi, chảy nước mắt, nước mũi, ho, tức ngực….

5.1. Triệu chứng cơ năng

– Cơn khó thở có đặc điểm: từng cơn , khó khè, khó thở ra, nặng ngực thường tăng về đêm và sáng sớm, tái diễn nhiều lần nhất là khi có các kích thích như thay đổi thời tiết, gắng sức , tiếp xúc với dị nguyên ( bụi nhà, phấn hoa, lông vũ, khói thuốc, một số thuốc, thức ăn…)

Trong cơn khó thở , lồng ngực bệnh nhân căng , các cơ hô hấp nỗi rõ, vẻ mặt tím tái, vã mô hôi, nói ngắt quãng, tiếng thở cò cử. Cơn khó thở có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có khi kéo dài cả ngày không dứt.Cơn có thể tự khỏi hoặc giảm đi và hết nhanh chóng sau khi dùng thuốc cắt cơn. Sau cơn thở là một trận ho và khạc đờm trắng, quánh dính.

– Tức ngực: trong cơn khó thở có cảm giác nghẹn hoặc như bị thắt chặt lồng ngực.

– Ho: không đặc trưng cho HPQ, thường ho về đêm, lúc đầu kho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi, có thể ho dãi dẳng kéo dài, khạc dờm trắng.

5.2. Triệu chứng thực thể

– Co thắt phế quản làm hẹp đường thở đặc trưng bởi tiếng ran rít. Có thể chia ra ba mức độ co thắt phế quản khác nhau:

+ Co thắt phế quản nhẹ: chỉ nge thấy tiếng ran rít ở cuối thì hít vào cố.

+ Co thắt phế quản vừa: nge ran rít cả hai thì

+ Co thắt phế quản nặng: có nge không nge thấy  ran rít hoặc có nhưng rất ít. Có thể có ran ngáy nếu có ứ đọng đờm dãi, trường hợp bội nhiễm có cả ran ẩm ở hai thì.

– Tần số thở: nhịp thở tăng , thở gấp.

– Rì rào phế nang giảm: trong co thắt phế quản nặng có thể mất hiệu rì rào phế nang ( phổi câm).

-Tím da và đầu chi là dấu hiệu nặng của hen.

– Lo lắng sợ hãi do thiếu oxy não.

– Trong cơn khó thở co rút hõm ức, lồng ngực có thể bình thường hoặc căng phồng lên hình thùng. HPQ lâu năm có thể gây biến dạng lồng ngực và cột sống: lồng ngực nhô ra trước, xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng.

– Gõ phổi có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm.

– Các dấu hiệu khác: tăng nhịp tim, có thể , có mạch đảo hoặc tăng huyết áp là những dấu hiệu nặng của bệnh.

Biểu hiện cơn hen nguy kịch:

+ Số lần thở => 30 lần/phút

+ Mạch: 110 lần/phút

+ Mạch nghịch đảo

+ Nghe  phổi: im lặng

+ Tím tái

+ Không đo được lưu lượng đỉnh

Điều đáng lưu ý là sau cơn hen sẽ không thấy gì đặc biệt, người bệnh cảm thấy nhẹ nhõm, dễ thở như trút được gánh nặng.

5.3. Một số thể lâm sàng của hen phế quản

– Hen dị ứng: thường gặp ở những cá thể có cơ địa dị ứng

– Hen không dị ứng: Ở những người không có cơ địa dị ứng, cơn hen không liên quan đến DN. Nguyên nhân mắc bệnh thường do viêm nhiễm đường hô hấp. Các xét nghiệm máu bình thường, test da với DN âm tính.

-Hen thể ho  đơn thuần ( Cough variant asthma): thường ho khan về đêm. Tính phản ứng phế quản tăng cao khi làm test kích thích phế quản. Số lượng bạch cầu ái toan trong đờm tăng trên 3% là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán.

– Hen do gắng sức ( exercise induced asthma) thường sảy ra khi vận động quá sức. Với người hen muốn tập mạnh có thể dự phòng cơn khó thở bằng các thuốc kích thích beeta – 2(B2) tác dụng ngắn hay dài trước khi tập .

– Hen nghề nghiệp (Occupational asthma) : cơn hen sảy ra khi tiếp xúc với dị nguyên nghề nghiệp: bụi bông, len, hóa chất, lông vũ…..

– Hen ban đêm: cơn khó thở chỉ xảy ra về đêm.

6.CHẨN ĐOÁN  hen phế quản

Chẩn đoán hen không khó vì đặc trưng là cơn khó thở xảy ra và tái diễn nhiều lần

6.1. Chẩn đoán xác định hen phế quản

Theo hướng dẫn của GINA 2006 có thể nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

– Tiếng thở khò khè, nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra đặc biệt ở trẻ em.

– Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

+ Ho thường tăng về đêm

+Khò khè tái phát

+ Khó thở tái phát

+ Nặng ngực

– Các triệu chứng nặng lên về đêm làm người bệnh thức giấc.

– Các triệu chứng nặng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa.

– Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có người bị hen và các bệnh dị ứng khác.

-Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố sau phối hợp.

+ Tiếp xúc với lông vũ

+ Các hóa chất bay hơi

+ Thay đổi nhiệt độ

+Mạt bụi nhà

+ Thuốc (aspirin và các thuốc chống viêm non – steroid, thuốc bẹn beeta)

+ Gắng sức

+ Phấn hoa

+ Nhiễm Khuẫn. nhiễm virus đường hô hấp.

+ Khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp ga

+ Cảm Xúc mạnh

– Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.

-Test phục hồi phế quản với thuốc kích thích B2 dương tính biểu hiện bằng FEV1 tăng trên 12% hoặc 200ml sau khi hít thuốc giãn phế quản

– Test da với dị nguyên dương tính hoặc định lượng  kháng thể IgE đặc hiệu tăng.

Để chẩn đoán xác định HPQ,  Viện tim phổi và Huyết học Hoa Kỳ ( National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI _ 1997) đã đưa ra các tiêu chuẩn sau:

+ Cơn khó thở do co thắt phế quản làm tăng sức cản đường hô hấp, ho, khạc đờm trắng, dính , nge phổi có ran rít, ran ngáy hai bên.

+ Có rối loạn thông khí tắc nghẽn xác định bằng đo lưu lượng đỉnh (PEF : Peak Expiratory Volume in one second), với các đặc điểm thay đổi và phục hồi được.

+ Đỡ khó thở khi dùng thuốc kich thích B2 và thuốc chống viêm corticoid.

– Có tiền sử cá nhân, gia đình về bệnh dị ứng

6.2. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm phế quản: ho, sốt,  khó thở, nge phổi có ran ẩm, ít ran rít, ran ngáy.

– Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( COPD) : Khó thở thường xuyên, ho, khạc đờm kéo dài, gặp ở tuổi trung niên, có tiền sử hút thuốc lá, test phục hồi phế quản với kích thích B2 âm tính.

– U phế quản, u phổi, polyp mũi.

6.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Nhằm mục đích phát hiện ra nguyên nhân gây HPQ , phục vụ việc điều trị giảm  mẫm cảm đặc hiệu cho bệnh nhân với dị nguyên gây bệnh cụ thể.

Việc chẩn đoán này phức tạp  bao gồm nhiều phương pháp khác nhau như: khai thác tiền sử dị ứng, test lẩy da (prick test), với dị nguyên, test kích thích ( provocation test ) và các phản ứng invitro nhằm phát hiện thể dị ứng.

Khai thác tiền sử dị ứng là kỹ thuật hỏi về những thông tin liên quan đến gia đình và cá nhân người bệnh về những bệnh dị ứng đã mắc phải, về những yếu tố liên quan đến sự phát sinh hen phế quản và những yếu tố làm bùng phát cơn hen.

Có khi chỉ cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng cũng có thể nghĩ đến một dị nguyên nào đó là nguyên nhân gây hen, ví dụ người bệnh thấy khó chịu, ho, xuất hiện khó thở khi hít phải bụi nhà hoặc phấn hoa…..

Tuy nhiên khai thác tiền sử dị ứng chỉ có ý  nghĩa định hướng tới một nguyên nhân nào đó  mà phải cần tới các xét nghiệm tiếp theo mới xác định được.

Test lẩy da với các dị nguyên nghi ngờ nhằm phát hiện sự mẫm cảm của người hen với các dị nguyên này. Test dương tính cũng có thể xác định được dị nguyên gây bệnh.

Test kích thích : đây là test nhằm tạo lại triệu chứng lâm sàng cơn hen khi cho người bệnh tiếp xúc với dị nguyên. Sẽ có ba trường hợp xảy ra:

+ Người bệnh hoàn toàn bình thường.

+ Chức năng hô hấp (FEV1) giảm 20% so với trước kia hít dị nguyên.

+ Người bệnh lên cơn khó thở.

Trường hợp thứ 2 và 3 là test dương tính, và chẩn đoán xác định được dị nguyên gây bệnh.

– Các phản ứng in – vitro nhằm phát hiện kháng thể dị ứng có trong huyết thanh người bệnh. Các phản ứng này cũng cố cho việc chẩn đoán xác định dị nguyên gây bệnh khi các phương pháp nêu trên còn nghi ngờ.

Các phản ứng có tính chất định tính:

– Phản ứng khử hạt tế bào mast.

– Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu.

Các phản ứng định lượng:

– RAST ( Radio Allergo Sorbent test): phát hiện kháng thể IgE đặc hiệu

– RIST ( Radio immuno Sorbent test).

– PRIST ( Paper Radio Immuno Sorbent test).

Hai phản ứng này phát hiện IgE toàn phần

7.PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN

7.1. Theo nguyên nhân gây bệnh

7.1.1. Hen phế quản dị ứng do các nguyên nhân  vô khuẩn gây nên

– Bụi nhà, bụi công nghiệp, bụi thư viện

– Phấn hoa cây, cỏ

– Lông vũ, biểu bì, lông súc vật.

– Thực phẩm (trứng ,sữa, tôm ,cá….)

7.1.2. Hen phế quản không dị ứng do

– Di truyền

– Rối loạn nội tuyết

– Gắng sức

– Sóng nỗ

– Các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng.

– Aspirin và thuốc chống viêm non – steroid

8. ĐIỀU TRỊ:  Có hai phương pháp điều trị hen phế quản.

– Điều trị đặc hiệu khi rõ dị nguyên gây bệnh với phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu.

– Điều trị triệu chứng.

8.1. Điều trị đặc hiệu

8.1.1. Giảm mẫn cảm đặc hiệu ( GMCĐH)

Ngày nay, Phương pháp (GMCĐH) hay liệu pháp miễm dịch (immunotherapy) để điều trị  những bệnh người dị ứng qúa mẫn cảm đối với một hoặc nhiều dị nguyên được sử dụng rộng rãi. Kết quả điều trị  của phường này là người bệnh giảm  hoặc hết các triệu chứng dị ứng trong thời gian dài và tạo ra kháng thể bao vây (blocking antibody).

Phương pháp điều trị được áp dụng cho những người bệnh hen phế quản, dị ứng phấn hoa, viêm mũi dị  ứng, mày đay, …… Khi đã phát hiện được dị nguyên gây bệnh và dị nguyên này thường xuyên ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh.

GMCĐH được tiến hành khi không thể loại bỏ dị nguyên hoặc không thể cách ly người bệnh với dị nguyên, nghĩa là người bệnh vẫn phải tiếp xúc với bụi nhà, phấn hoa,…… Điều trị GMCĐH thực hiện càng sớm càng cho kết quả tốt.

Đây là phương pháp đưa ra dị nguyên mẫn cảm vào cơ thể với liều lượng tăng dần và kéo dài nhằm kích thích cơ thể sinh ra kháng thể bao vây làm thay đổi cách đáp ứng miễn dịch và vì vậy không xuất hiện các dị ứng dị ứng. Kháng thể bao vây có bản chất IgG4.

GMCĐH bắt đầu từ lần tiêm 0,1ml dị nguyên với nồng độ thấp nhất đã cho phản ứng da dương tính(1+) ( thử test lẩy da).

Nhiều trường hợp người bệnh có hiện tượng quá mẫn đối với một số dị nguyên hoặc một nhóm dị nguyên cùng một tính chất (phấn hao, biểu bì lông súc vật ), người ta tiến hành GMCĐH cho những bệnh nhân này thường dùng kết hợp nhiềulooại dị  nguyên có thể tích bằng nhau.

Ở người bệnh dị ứng với bụi nhà thường kết hợp cùng dị ứng với biểu bì lông súc vật. Dị ứng với phấn hoa cũng thường bị dị ứng với nhiều loại hoa khác nhau.

Các bạn có thể tìm thấy chúng tôi thông qua các từ khóa: điều trị hen phế quản, điều trị benh hen suyen, hen suyễn là gì, thuoc tri hen suyen

 

March 13, 2014

HEN PHẾ QUẢN

1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH MẮC  HEN PHẾ QUẢN (HPQ) Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có xu hướng ngày […]
March 1, 2014

CÁCH DÙNG BÀI THUỐC TRỊ HEN SUYỄN

Cách dùng bài thuốc trị hen suyễn. Chuẩn bị: -Dùng một tấm vải (60×20)cm -Bông gòn (bông dùng để thấm) -Một cái muỗng (thìa) nhỏ đưa […]
January 8, 2014

 ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN CHO TRẺ CẦN LƯU Ý NHỮNG GÌ ?

I.Tại sao trẻ thường bị hen phế quản ? Có rất nhiều nguyên nhân để bé bị hen suyễn vậy nên bạn hãy cùng Thanh Long Đường […]

Nhận sách phòng hen suyễn

Điền thông tin để nhận sách hen suyễn

Nhận sách phòng hen suyễn

You have Successfully Subscribed!

Gọi tư vấn